<사진 1 : 재해발생 현장 및 설비>

<사진 2 : 상부노즐판과 전면노즐판 사이에 협착>

ㅇ 작업현장 상황
  - 상부노즐판을 작동시키는 에어실린더의 패킹의 노후 및 마모로 인한 에어 누설로 상부노즐판이 불시에 내려올 위험이 있었음
ㅇ 재해자 행동상황
  - 불시에 에어실린더가 작동하여 상부노즐판이 내려올 위험이 있는 세척기 내부에서 스토퍼 실린더 수리작업을 수행

재해발생 원인
ㅇ 암(실린더) 등 작동 위험이 있는 장소에 위험의 대한 안전조치 없이 출입
ㅇ 실린더의 수리·점검 등의 작업에 작업을 지휘하는 사람 미선임

동종재해 예방대책
ㅇ 안전지주 또는 안전블록 등을 설치
  - 암(에어실린더) 등이 갑자기 작동함으로써 근로자에게 위험을 미칠 우려가 있는 장소에서 작업을 하는 때에는 안전지주 또는 안전블록 등을 설치·사용
  
ㅇ 작업을 지휘하는 사람 선임
    - 실린더의 수리·점검 등의 작업을 하는 경우에는 작업을 지휘하는 사람을   선임하여 그 사람의 지휘 하에 작업을 실시하여야 하며 작업을 지휘하는 사람은 작업방법과 근로자의 배치를 결정하고 해당 작업을 지휘

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