1. 목적
이 가이드는 다양한 원인으로 인해 발생하는 작업자의 안전 실수에 대한 상해 및 질병 등을 사전에 예방함으로써 작업의 효율성을 높이고 불필요한 비용을 줄이는 데 목적이 있다.

2. 적용범위
이 가이드는 작업자의 안전보건을 책임지는 관리자, 안전보건 분야의 전문가 그리고 근로자 중 안전 문제를 책임지는 대표자들에 대하여 적용한다.

3. 정의
(1) 이 가이드에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.
    (가) “인적 원인(Human factor)”이란 사고의 원인이 사람인 경우를 말한다. 인적 원인을 검토하는 단순한
          방법은 작업, 작업자 및 조직의 세 가지 측면을 살펴보는 것이다.
    (나) “인적 실수(Human error)”란 의도되지 않은 행동이나 결정을 말한다. 인적 실수는 과실, 착각, 망각 및
          위반으로 구분된다.
    (다) “과실(Slip)”이란 작업 수행의 실패를 말한다.
    (라) “망각(Lapse)”이란 작업을 잊는 것을 말한다.
    (마) “위반(Violation)”이란 규정이나 절차로부터 계획적인 일탈행위를 말한다.
(2) 그 밖의 용어의 뜻은 이 가이드에서 특별히 규정하는 경우를 제외하고는「산업안전보건법」같은 법 시행령,
     같은 법 시행규칙 및「산업안전기준에 관한 규칙」에서 정하는 바에 따른다.

4. 인적 실패의 종류
인적 실패는 <그림 1>과 같이 구분할 수 있다. <표 1>에 인적 실패의 예를 제시하였다.

4.1 실수 의도되지 않은 행위 혹은 결정으로 바람직하지 않은 결과를 초래한다. 작업 환경에 의한 스트레스, 극심한 열기와 소음 및 진동, 빈약한 조명, 습기. 제한된 작업 공간 등에 의해 실수를 유발할 수 있다. 여기에 높은 작업  강도와단조로운 작업 성격, 적절한 훈련의 부재와 부실한 장비도 실수를 하게 하는 요인이다. 실수는 단순 실수와 복합 실수로 나누어진다. 단순 실수는 행위의 과실과 망각, 복합 실수는 착각과 착오로 구분된다.   (1) 단순 실수      행위의 과실과 망각으로 구분된다.     (가) 과실(부주의에 의한 손실)           작업 수행 시의 실수를 말하며 다음과 같은 경우에 발생한다.           ① 절차상 너무 빠르거나 혹은 늦게 작업을 수행할 때           ② 작업단계의 생략이나 섞임           ③ 작업 시 너무 많은 힘을 가하거나 혹은 적게 가할 때           ④ 작업 시 방향을 잘못 잡을 때           ⑤ 목표를 잘못 잡을 때     (나) 망각           수행해야 할 작업 행위와 작업 장소 등을 잊어버리는 것을 말한다. (2) 복합 실수      보다 복잡한 유형의 실수로 잘못된 것을 옳다고 믿는 것에서 유발된다. 이것은 작업의 설계, 평가 정보,      의도와 판단 결과 등을 관리하는 정신적 과정상의 실수를 말한다. 여기에는 착각과 착오가 있다.     (가) 착각           기억된 규정 혹은 익숙한 절차에 근거하여 행동할 때 실수가 발생한다.     (나) 착오           익숙지 않은 환경에서 의식적으로 작업 목적을 작업자 스스로 만들고, 계획과 절차를 따라간다.           착오는 무경험과 정보의 부족도 착오를 야기하는 주된 요인이다. 4.2 위반 위반은 일상적 위반, 상황적 위반 및 예외적 위반으로 구분된다. 조직의 문화와 관리상의 목적 그리고 우선순위가 안전보건규정에 대한 위반을 일으킬 수 있다. 따라서 관리자 혹은 감독자는 작업자들에게 잘못된 정보를 제공해서는 안 되며 항상 충분한 소통을 해야 한다. (1) 일상적 위반      규정과 절차의 위반이 작업그룹 내에서는 일반적인 작업방식이 된다. 그 원인은 다음과 같다.      (가) 시간과 에너지를 절약하려는 무리한 시도      (나) 규정이 너무 제약적이라는 생각      (다) 규정 준수를 강제할 수 있는 힘의 부족 (2) 상황적 위반      작업이 시간과 인력 그리고 유효한 장비의 부족 등으로 인해 압박을 받을 때 상황적 위반을 하게 된다.      이러한 특수한 상황에서는 규정과 절차의 엄격한 적용이 어렵다. (3) 예외적 위반      어떤 작업이 잘못 실행되고 있을 때 예외적 위반이 발생한다. 이러한 상황을 방지하기 위해서는 다음과 같은      조치가 있어야 한다.      (가) 응급 상황에 대비한 적절한 훈련      (나) 위험성 평가 시 이러한 상황을 가정하여 대비      (다) 작업자에 대한 시간상의 압박 조건을 줄임 5. 인적 실패의 원인 작업자의 안전보건에 관한 인적 실패의 원인은 작업 자체, 작업자 및 조직의 세 가지 관점에서 검토할 수 있다. 5.1 작업에 의한 원인 (1) 장비나 기자재의 부적절한 설계 (2) 계속되는 소란 행위와 작업 방해 (3) 누락되거나 불명확한 사용설명서 (4) 정비 불량 (5) 과도한 작업량 (6) 소음 등과 같은 불편한 작업 환경 5.2 작업자에 의한 원인 (1) 숙련도 부족 (2) 피로 (3) 무관심 또는 무기력 (4) 건강문제 5.3 조직과 관리에 대한 원인 (1) 빈약한 작업계획과 높은 작업 강도 (2) 안전장치 또는 방호벽의 부족 (3) 발행된 사고에 대한 부적합한 대응 (4) 불완전한 공동작업과 책임소재의 불명확성 (5) 일방통행식 소통 (6) 안전보건에 대한 빈약한 환경 및 관리 6. 인적 실패의 결과 인적 실패의 결과는 바로 나타날 수도 있고 일정기간 후에 나타날 수도 있다. 6.1 능동적 실패 바로 결과가 나타나는 실패를 말하며 운전자, 통제실 운영 요원 혹은 기계 작동자와 같은 현장작업자에 의해 실패가 유발된다. 실패는 안전보건에 즉각적인 효과가 나타난다. 6.2 잠재적 실패 설계자, 결정권자 그리고 관리자 등의 업무활동에서 시공간적으로 업무를 제대로 할 수 없을 때 나타나는 실패를 말한다. 잠재적 실패는 능동적 실패와 마찬가지로 안전보건에 커다란 잠재적 위험을 나타낸다. 잠재적 실패는 다음과 같은 이유로 발생한다. (1) 플랜트 및 장비의 부실한 설계 (2) 비효과적 훈련 (3) 부적절한 감독 (4) 비효과적인 의사소통 (5) 역할과 책임에 있어서의 모호성 7. 인적 실패의 방지 방안 (1) 상황을 검토하여 실수를 증가시키는 스트레스 요인을 줄여야 한다. 스트레스의 원인과 효과는 <그림 2>와 같다.       (2) 과실과 망각을 방지하거나 그것들을 인지하고 교정할 수 있도록 설비와 장비를 인간공학적으로 설계하여야      한다. (3) 적절한 훈련도 효율적이다. (4) 복잡한 결정이나 진단 그리고 계산 등을 필요로 하는 작업은 가능한 한 미리 그 절차를 명확히 규정하여야      한다. (5) 특히 경험이 적은 작업자들에게 대한 감독을 철저히 한다. (6) 규정과 절차를 보완하고, 간소화하며 상시 점검한다. (7) 위험성 평가를 통해 실수할 가능성을 늘 고려한다. (8) 사고의 재발을 방지하기 위해 위험을 줄일 수 있는 조치를 취하고 사고에 대한 면밀한 조사를 행한다. (9) 실수를 줄이기 위해 취해진 조치들을 모니터링하여 그것이 효율적 인가를 검토해야 한다.   출처 : 안전보건공단       토보드제작(뉴토보드/발끝막이판 제작 전문업체) | 성봉안전 ☎ 010-2201-0709